Datore di lavoro & Polizza

Datore di lavoro (si prega di indicare attuale datore di lavoro)

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Informazioni polizza

Il numero di polizza figura sulla fattura dei premi.

   
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Persona di riferimento

   
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Informazioni azienda

   
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Persona assicurata

Dati di contatto del collaboratore

   
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Dettagli persona

   
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Dati relativi all'assunzione

   
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Orario lavorativo

Vi preghiamo di inviarci rapporti orari inclusi i conteggi salariali degli ultimi 6 mesi prima della data in cui è avvenuto il sinistro.

   
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Salario di base contrattuale

   
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Altre prestazioni assicurazioni sociali

La persona ass. percepisce una rendita o indennità giornaliera?

   
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Incapacità lavorativa

Incapacità lavorativa

   
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Ripresa del lavoro


   
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Cura

Primo medico/ospedale


Attenzione: Nel caso di cura medica in un ospedale, cercare solo l'ospedale (senza l'indicazione del medico).

   
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Medico/ospedale successivo


Attenzione: Nel caso di cura medica in un ospedale, cercare solo l'ospedale (senza l'indicazione del medico).

   
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