Datore di lavoro & Polizza

Datore di lavoro (si prega di indicare attuale datore di lavoro)

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Informazioni polizza

Il numero di polizza figura sulla fattura dei premi.

   
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Persona di riferimento

   
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Informazioni azienda

   
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Persona assicurata

Dati di contatto del collaboratore

   
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Dettagli persona

   
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Dati relativi all'assunzione

   
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Orario lavorativo

Vi preghiamo di inviarci rapporti orari inclusi i conteggi salariali degli ultimi 6 mesi prima della data in cui è avvenuto il sinistro.

   
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Salario di base contrattuale

   
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Notifica d'infortunio

Dettagli sull'infortunio

   
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Fin quando ha lavorato l'infortunato l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio?

   
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Fattispecie

caratteri rimanenti:

   
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Incapacità lavorativa

Incapacità lavorativa



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Lesione

Lesione principale

   
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Ulteriore lesione 1

   
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Ulteriore lesione 2

   
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Cura

Primo medico/ospedale


Attenzione: Nel caso di cura medica in un ospedale, cercare solo l'ospedale (senza l'indicazione del medico).

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Inviare e stampare

          
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Inviare allegato

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(lu-ve 8:00-12:00 e 13:00-17:00)


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