Annonce d'événement

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Employeur et police

Employeur (veuillez indiquer l'employeur actuel)

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Données de la police

Vous trouverez le numéro de police sur la facture de primes.

   
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Responsable

   
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Données de l'entreprise

   
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Personne assurée

Données de contact collaborateur

   
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Données de la personne

   
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Données d'engagement

   
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Temps de travail

Nous vous prions de nous remettre les rapports horaires, y compris les décomptes de salaire, des 6 derniers mois précédant la date de l'accident.

   
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Salaire de base contractuel

   
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Autres indications

Autres prestations d'assurances sociales

L'assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou une rente d'une assurance, de la Suva ou d'une autre assurance-accidents obligatoire, de l'assurance-invalitité, de l'assurance-vieillesse et survivants, d'une institution de prévoyance professionnelle, de l'assurance militaire, de la caisse de chômage ou droit à une indemnité en cas de maternité APG?

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à quand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois avant l'accident?

   
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Informations relatives aux faits

Caractères restants:

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail



   
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Reprise du travail (si date connue)


   
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Lésion

Lésion principale

   
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Blessure 1

   
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Blessure 2

   
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Traitement

Premier médecin/hôpital


Attention: En cas de traitement médical à l'hôpital, veuillez uniquement rechercher le nom de l'établissement (sans préciser celui du médecin).

   
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Médecin traitant/hôpital suivant


Attention: En cas de traitement médical à l'hôpital, veuillez uniquement rechercher le nom de l'établissement (sans préciser celui du médecin).

   
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Envoyer et imprimer

          
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(lu-ve 8:00 à 12:00 et 13:00 à 17:00)


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Sinistres accident/maladie +41 58 280 31 76

Version: 23630