Annonce d'événement

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Employeur et police

Employeur (veuillez indiquer l'employeur actuel)

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Données de la police

Vous trouverez le numéro de police sur la facture de primes.

   
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Responsable

   
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Données de l'entreprise

   
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Personne assurée

Données de contact collaborateur

   
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Données de la personne

   
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Données d'engagement

   
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Temps de travail

Nous vous prions de nous remettre les rapports horaires, y compris les décomptes de salaire, des 6 derniers mois précédant la date de l'accident.

   
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Salaire de base contractuel

   
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Autres prestations d'assurances sociales

L'assuré perçoit-il une rente ou une indemnité journalière?

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail

   
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Reprise du travail (si date connue)


   
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Traitement

Premier médecin/hôpital


Attention: En cas de traitement médical à l'hôpital, veuillez uniquement rechercher le nom de l'établissement (sans préciser celui du médecin).

   
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Médecin traitant/hôpital suivant


Attention: En cas de traitement médical à l'hôpital, veuillez uniquement rechercher le nom de l'établissement (sans préciser celui du médecin).

   
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Remarques

Message à l'assureur

Caractères restants:

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Envoyer et imprimer

          
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(lu-ve 8:00 à 12:00 et 13:00 à 17:00)


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Version: 23630