Employeur et police

Employeur (veuillez indiquer l'employeur actuel)

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Données de la police

Vous trouverez le numéro de police sur la facture de primes.

   
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Responsable

   
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Données de l'entreprise

   
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Personne assurée

Données de contact collaborateur

   
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Données de la personne

   
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Données d'engagement

   
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Temps de travail

Nous vous prions de nous remettre les rapports horaires, y compris les décomptes de salaire, des 6 derniers mois précédant la date de l'accident.

   
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Salaire de base contractuel

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à quand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois avant l'accident?

   
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Informations relatives aux faits

Caractères restants:

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail



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Lésion

Lésion principale

   
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Blessure 1

   
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Blessure 2

   
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Traitement

Premier médecin/hôpital


Attention: En cas de traitement médical à l'hôpital, veuillez uniquement rechercher le nom de l'établissement (sans préciser celui du médecin).

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